早在兩年前科學(xué)家就發(fā)現(xiàn)，一種治療艾滋病的藥物同樣具有預(yù)防作用，健康人使用可使感染H IV病毒的幾率減少90%。然而，事實(shí)上，從醫(yī)生到高危人群，人們對(duì)這種預(yù)防性藥物的反應(yīng)卻非常冷淡，原因何在？

    2010年11月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)3年的臨床試驗(yàn)的結(jié)果，這項(xiàng)由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所(N IH )資助的實(shí)驗(yàn)表明，有一種藥物可將感染H IV病毒的幾率減少超過(guò)90%。這一療法采用了一種藍(lán)色的橢圓形藥片，其中包含兩種有效成分恩曲他濱和替諾福韋。銷(xiāo)售名稱(chēng)為特魯瓦達(dá)(T ruvada)的這種藥片是2004年由吉利德科學(xué)公司(世界最大的艾滋病專(zhuān)利藥生產(chǎn)商)研發(fā)的，和其他抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物一起是控制艾滋病的主要藥物。N IH的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，每天服用特魯瓦達(dá)不僅可以抑制已感染者體內(nèi)的病毒，還可防止健康者感染H IV病毒。N IH的試驗(yàn)跟蹤調(diào)查了秘魯、厄瓜多爾、巴西、南非、泰國(guó)和美國(guó)的同性戀男子。而之后的實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)于異性戀男子、女性和注射毒品使用者，這一藥物同樣有效。研究者將這一療法叫做“暴露前預(yù)防”，簡(jiǎn)稱(chēng)PrEP。更多人則稱(chēng)之為“新避孕套”。

    就在N IH宣布PrEP實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，研究小組接到了美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬打來(lái)的賀電。不久之后，《時(shí)代》周刊將PrEP列為年度醫(yī)學(xué)發(fā)明之首。加州大學(xué)舊金山分校教授，N IH首席科學(xué)家羅伯特·格蘭特博士預(yù)言特魯瓦達(dá)肯定會(huì)供不應(yīng)求。他告訴我，“就在宣布試驗(yàn)結(jié)果的當(dāng)晚，我們和加州公共衛(wèi)生官員們一起開(kāi)會(huì)，大家都認(rèn)為，不久之后，人們將在藥店前排隊(duì)等候購(gòu)買(mǎi)特魯瓦達(dá)�！奔膊】刂浦行挠“l(fā)了一份內(nèi)部使用指南，雖然這種藥物的預(yù)防用法距離獲得FD A (美國(guó)國(guó)家食品藥品管理局)批準(zhǔn)還有1年時(shí)間。疾控中心知道，已經(jīng)有醫(yī)生將特魯瓦達(dá)作為艾滋病預(yù)防藥使用，它預(yù)計(jì)還會(huì)有更多的人效仿。

    然而，事實(shí)上，這種藥物的推廣非常緩慢。據(jù)疾控中心官員唐·史密斯介紹，至少有超過(guò)50萬(wàn)美國(guó)人屬于適合使用PrEP的群體，這意味著他們有感染H IV的高風(fēng)險(xiǎn)，然而目前只有幾千人接受了預(yù)防治療。“很多診所不愿意做先吃螃蟹的人�！甭�(lián)合國(guó)艾滋病科學(xué)專(zhuān)家小組主席薩林·卡里姆認(rèn)為，醫(yī)生們的猶豫也許和性健康沒(méi)有任何關(guān)系�！霸\所從根本上不愿意給健康人提供藥物，”他說(shuō)，“這一現(xiàn)象不僅適用于H IV。”與此同時(shí)，雖然眾多實(shí)驗(yàn)反復(fù)證實(shí)特魯瓦達(dá)確實(shí)可以有效預(yù)防H IV，自從這一研究結(jié)果公布以來(lái)，又有約15萬(wàn)美國(guó)人感染了艾滋病，其中超過(guò)1/3不滿(mǎn)30歲。

    特魯瓦達(dá)遭遇冷落與這一療法引起的爭(zhēng)議不無(wú)關(guān)系。批評(píng)者質(zhì)疑PrEP的安全性、效率和成本，指責(zé)政府和制藥公司勾結(jié)，不惜犧牲公眾健康。針對(duì)艾滋病患者的雜志《Poz》前主編李根·霍夫曼甚至把PrEP叫做“富有西方人的利益驅(qū)動(dòng)性愛(ài)玩具”。艾滋病保健基金會(huì)(A H F)的負(fù)責(zé)人邁克爾·韋恩斯坦說(shuō)，“追捧這一療法的熱情掌聲顯示，在我們眼中，男同性戀者的性命是多么不值錢(qián)。”當(dāng)接受我的采訪時(shí)，他說(shuō)這些研究被“做了手腳”，PrEP根本就是吉利德公司的一個(gè)花招，目的是欺騙年輕人購(gòu)買(mǎi)毫無(wú)必要的藥物，A H F不會(huì)允許貪婪的公司逃脫責(zé)任。

    正是類(lèi)似言論造就了患者、醫(yī)生和記者們對(duì)特魯瓦達(dá)的誤解。2012年5月，在一次FD A公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上，A H F的雇員乘坐幾輛大巴出現(xiàn)在會(huì)場(chǎng)，他們對(duì)這種藥物提出了種種質(zhì)疑，比如副作用、價(jià)格、耐藥性、可能導(dǎo)致的危險(xiǎn)行為、無(wú)法預(yù)防其他性傳播疾病等等。雖然這些質(zhì)疑大都被眾多的實(shí)驗(yàn)反駁，但它們依然在公眾中廣泛流傳�！拔艺J(rèn)為，A H F的宣傳非常有效，”韋恩斯坦說(shuō)，“我們的觀點(diǎn)幾乎被所有討論這個(gè)話(huà)題的文章引用�！�

    吉利德對(duì)特魯瓦達(dá)的PrE P用途并沒(méi)有大肆宣傳。“其他任何FDA批準(zhǔn)令頒發(fā)后，隨之而來(lái)的必然是鋪天蓋地的廣告，向人們宣傳某種新藥的療效如何的神奇，”舊金山艾滋病基金會(huì)法律事務(wù)專(zhuān)家歐內(nèi)斯特·霍普金斯說(shuō)，“吉利德卻選擇反其道而行�！奔�利德副總裁吉姆·魯尼說(shuō)，公司花了幾百萬(wàn)美元委托第三方代為宣傳特魯瓦達(dá)的PrE P用途，但公司并沒(méi)有將PrEP看作一次商業(yè)機(jī)會(huì)。對(duì)于吉利德而言，特魯瓦達(dá)已經(jīng)很暢銷(xiāo)；2012年，它的全球銷(xiāo)售額超過(guò)30億美元。魯尼說(shuō)，“逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物對(duì)于H IV的預(yù)防作用并沒(méi)有被廣泛接受�！彪m然吉利德曾捐獻(xiàn)藥物用于PrEP實(shí)驗(yàn)，公司并沒(méi)有進(jìn)行自己的相關(guān)研究。據(jù)芝加哥艾滋病基金會(huì)的吉姆·皮克特說(shuō)，“制藥公司不會(huì)主動(dòng)進(jìn)行預(yù)防藥物的研究。他們不感興趣，不愿意做�！�

    PrEP的主要問(wèn)題是，公共衛(wèi)生官員擔(dān)心，人們會(huì)將它視為避孕套的替代品。9月，《出柜》雜志刊登了一篇關(guān)于PrEP的正面報(bào)道，大標(biāo)題稱(chēng)“這是新避孕套嗎？”文章引起軒然大波。作者提姆·墨菲在網(wǎng)上遭到圍攻，批評(píng)者指責(zé)雜志不負(fù)責(zé)任地推廣一種沒(méi)有得到證實(shí)的藥物，甚至可能導(dǎo)致人們從此放棄避孕套。

    不幸的是，正如格蘭特指出，在預(yù)防H IV方面，避孕套其實(shí)沒(méi)有人們所認(rèn)為的那么有效。據(jù)疾控中心的史密斯說(shuō)，如果持續(xù)使用，避孕套可以提供有效的保護(hù)，但數(shù)據(jù)顯示，很少有人持之以恒地使用避孕套。而根據(jù)疾控中心的數(shù)據(jù)分析，那些間斷使用避孕套的人和那些從不使用的人感染疾病的幾率差別并不大。

    然而，PrEP的效果就要好得多：雖然和避孕套一樣需要持續(xù)使用，特魯瓦達(dá)提供的H IV防護(hù)效果超過(guò)完全禁欲之外的其他所有防護(hù)措施。比如，根據(jù)N IH試驗(yàn)，服用安慰劑的一組有5.2%的人感染H IV，相比之下，服用特魯瓦達(dá)的一組感染者只占2.9%。也就是說(shuō)，相比間斷使用避孕套，特魯瓦達(dá)的預(yù)防效果要高44%。更令人驚嘆的是，只要患者體內(nèi)存有可以檢測(cè)到的藥物，有效預(yù)防率可高達(dá)95%。后期統(tǒng)計(jì)分析顯示，這種藥物需要每周服用4次才能達(dá)到這一保護(hù)程度。格蘭特說(shuō)，在他們的實(shí)驗(yàn)中，每周服用4至7次的人得到“絕對(duì)的保護(hù)。在美國(guó)的志愿者中，沒(méi)有一例感染H IV病毒。”

    事實(shí)上，服用特魯瓦達(dá)預(yù)防H IV的風(fēng)險(xiǎn)極小。在N IH實(shí)驗(yàn)中，200人中只有1人由于腎臟問(wèn)題不得不暫時(shí)停藥。即使是這部分人，停藥兩周后也恢復(fù)了治療。對(duì)于已經(jīng)感染H IV的患者，服用特魯瓦達(dá)偶爾會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，但在PrEP研究中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的骨密度問(wèn)題。雖然在治療初期，有1/10的人出現(xiàn)惡心癥狀，癥狀通常在兩周后消失。據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病科學(xué)專(zhuān)家小組主席卡里姆介紹，特魯瓦達(dá)的副作用非常小。格蘭特說(shuō)，阿司匹林、避孕藥之類(lèi)的普通藥物和用來(lái)控制血壓和膽固醇的常見(jiàn)藥的毒性比特魯瓦達(dá)更大。

    也許更重要的是，針對(duì)健康人的試驗(yàn)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐藥反應(yīng)。有的病人參加試驗(yàn)時(shí)已經(jīng)感染H IV，但由于感染時(shí)間很短，血液檢查未能發(fā)現(xiàn)。這些患者出現(xiàn)了少量的耐藥現(xiàn)象，因此，F(xiàn)DA現(xiàn)在下令，醫(yī)生在使用PrEP之前必須先對(duì)病人進(jìn)行H IV測(cè)試。然而，更大的耐藥威脅來(lái)自分布在世界各地的上千萬(wàn)接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(這其中也包括特魯瓦達(dá))治療的艾滋病患者。“預(yù)防耐藥威脅的最有效方式就是杜絕H IV感染，”格蘭特說(shuō)，“我們知道，每阻止一人被感染，就等于避免了他/她產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)�！�

    至于使用PrEP是否會(huì)導(dǎo)致人們放棄避孕套，或是增加性伴侶的數(shù)量，這依然不得而知。格蘭特說(shuō)，根據(jù)目前獲得的證據(jù)，這一結(jié)論并不成立：“所有人都預(yù)言，如果我們向人們提供PrEP，必然的結(jié)果就是，這些人會(huì)尋找更多的性伴侶，并停止使用避孕套。但我們發(fā)現(xiàn)事實(shí)正好相反：我們的試驗(yàn)對(duì)象性伴侶減少了，避孕套使用頻率增加�！碑�(dāng)然，在大型PrEP實(shí)驗(yàn)中，志愿者能夠得到免費(fèi)避孕套和定期的性健康教育。他們還可能隱瞞了自己性行為的真相。哈佛醫(yī)學(xué)院教授兼貝斯·以色列·迪肯尼斯醫(yī)學(xué)中心H IV預(yù)防中心主任肯·梅耶認(rèn)為，人們?cè)诜�用特魯瓦達(dá)后，一定程度地減少避孕套使用是不可避免的，考慮到PrEP的效率，這未必就是壞事，并且，很多人原本就沒(méi)有使用避孕套的習(xí)慣。接受PrEP治療的人對(duì)此表示贊同：他們大多數(shù)人尋求PrEP治療并非因?yàn)橄胍獜拇藪仐壉茉刑�，而是因�(yàn)樗麄冊(cè)�本就沒(méi)有用套的習(xí)慣。疾控中心的使用指南強(qiáng)調(diào)，PrEP應(yīng)該與避孕套配合使用，因?yàn)槌�了H IV它并不能預(yù)防其他性傳染病。

    此外，批評(píng)者指責(zé)特魯瓦達(dá)的價(jià)格太高，但數(shù)據(jù)顯示，至少在美國(guó)價(jià)格只是一個(gè)小問(wèn)題。史密斯說(shuō)：“保險(xiǎn)公司的態(tài)度實(shí)在令人驚喜，他們說(shuō)：‘是的，我愿意為它支付費(fèi)用。這比治療已經(jīng)感染H IV的病人要便宜多了�！�”雖然很多高風(fēng)險(xiǎn)者沒(méi)有醫(yī)保，但從明年1月開(kāi)始，感謝奧巴馬的醫(yī)改方案，他們中大部分將獲得醫(yī)保。至于那些依然沒(méi)有醫(yī)保，或是無(wú)法負(fù)擔(dān)費(fèi)用的人，吉利德公司愿意幫助提供藥物。按照市場(chǎng)價(jià)格，一年的藥費(fèi)可高達(dá)1.3萬(wàn)美元。

    然而，在發(fā)展中國(guó)家，甚至提供廉價(jià)的山寨版特魯瓦達(dá)都是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，目前還不清楚將資源更多分配給預(yù)防藥物是否更為有效。然而，艾滋病疫苗倡導(dǎo)聯(lián)盟的執(zhí)行主席米歇爾·沃倫指出，類(lèi)似的論調(diào)曾被用來(lái)反對(duì)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的使用。“10年前，很多人預(yù)言，在非洲大規(guī)模提供治療是不可能的：人們不會(huì)堅(jiān)持吃藥，太貴了，會(huì)產(chǎn)生耐藥反應(yīng)，”他說(shuō)，“諸如此類(lèi)的問(wèn)題大多已經(jīng)被解決，現(xiàn)在，有1000萬(wàn)人在接受治療�！逼占癙rEP，尤其是在撒哈拉沙漠以南地區(qū)用于保護(hù)年輕婦女，卡里姆說(shuō)“是確保避免下一代人感染的必要措施�！�

    由于接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的艾滋病患者可大幅減少傳染他人的危險(xiǎn)，艾滋病在全球傳播的速度變慢。A H F的韋恩斯坦是最早試圖將抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物引入非洲的人之一。他指出，今天，全世界有1000萬(wàn)人在服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，這主要得感謝喬治·W·布什的全球防治艾滋病行動(dòng)計(jì)劃�！叭绻�我們可以將接受治療者增加到2000萬(wàn)，”他說(shuō)，“我認(rèn)為，我們可以完全控制H IV的傳播。”特魯瓦達(dá)用于預(yù)防，可以算是這一方案的擴(kuò)展。

    P rE P的一個(gè)問(wèn)題在于缺乏推動(dòng)機(jī)制。梅耶說(shuō)，“A CT U P主要針對(duì)的是已經(jīng)感染的患者�！盤(pán)rEP的反對(duì)者們高調(diào)又喧鬧，而它的支持者卻嚴(yán)肅又低調(diào)。很多針對(duì)特魯瓦達(dá)的論調(diào)其實(shí)和主張禁欲派60年代攻擊避孕藥和80年代攻擊避孕套的論調(diào)非常相似。格蘭特說(shuō)，“涉及性行為的醫(yī)療干預(yù)總是會(huì)遭遇特別大的阻力，推廣起來(lái)需要更多時(shí)間�！奔�利德預(yù)測(cè)，PrEP在美國(guó)普及需要5至10年，到那時(shí)，特魯瓦達(dá)將已失去專(zhuān)利保護(hù)。

    由于《出柜》支持PrEP文章引發(fā)軒然大波，芝加哥艾滋病基金會(huì)的皮克特對(duì)于PrEP的熱情似乎有所減退，他說(shuō)，“沒(méi)有人將特魯瓦達(dá)視為可以普及的預(yù)防藥，它只適合小眾使用�！痹谧穯�(wèn)下，他又說(shuō)，特魯瓦達(dá)適合高風(fēng)險(xiǎn)人群，比如那些性伴侶很多，或是不能堅(jiān)持使用避孕套的人。然而，這樣算來(lái)，僅僅在美國(guó)，PrE P的適合人群就多達(dá)數(shù)百萬(wàn)。

    對(duì)于PrE P的懷疑無(wú)疑將慢慢地減退，但目前，抵抗依然強(qiáng)烈。不久前，我遇到一位住在紐約布魯克林區(qū)的26歲城市規(guī)劃者，當(dāng)聽(tīng)我提到PrE P后，他一臉擔(dān)心地說(shuō)：哦，我聽(tīng)說(shuō)過(guò)這東西，也讀了《出柜》的報(bào)道。上面說(shuō)它沒(méi)有效果，對(duì)嗎？”