非洲掀起預(yù)防艾滋病大戰(zhàn)役
包皮環(huán)切手術(shù)可以使HIV由女性傳染至男性的風(fēng)險(xiǎn)降低60%
Marvin今年22歲,單身,想找一個(gè)女朋友。不過在接下來的6個(gè)星期里,他不得不把愛情放到一邊。贊比亞首都盧薩卡一個(gè)晴朗的早晨,Marvin正在等待接受包皮環(huán)切手術(shù)。他和3個(gè)朋友一起坐在手術(shù)室外的長(zhǎng)椅上。當(dāng)被問到是否緊張時(shí),他回答說,“有一點(diǎn)!
在盧薩卡,像Marvin這樣的年輕男性在成長(zhǎng)過程中,總會(huì)收到關(guān)于性關(guān)系帶來風(fēng)險(xiǎn)的提醒。多年來,廣告牌和墻壁上的宣傳語一直在強(qiáng)調(diào)性安全以及艾滋病毒(HIV)檢測(cè)的重要性,目前盧薩卡超過1/5的居民感染了HIV。不過最近,公共空間和媒體上出現(xiàn)了一個(gè)信息:呼吁男性進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù),以減少感染病毒的機(jī)率。
從2007年起,非洲東部和南部的14個(gè)國(guó)家已經(jīng)加入了一個(gè)大規(guī)模的公共健康運(yùn)動(dòng),旨在使數(shù)以百萬計(jì)的男性接受包皮環(huán)切手術(shù),以減少HIV的傳播。迄今為止,這些地區(qū)中約300萬名男性接受了該手術(shù)。2011年末,該項(xiàng)目的部分資助機(jī)構(gòu)——世界衛(wèi)生組織(WHO)、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)和美國(guó)艾滋病緊急救援計(jì)劃(PEPFAR)已經(jīng)將該計(jì)劃列入高優(yōu)先級(jí)。其他資助機(jī)構(gòu)包括比爾與梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)、世界銀行和其他國(guó)際衛(wèi)生組織。該計(jì)劃雄心勃勃,力圖到2015年,使這些國(guó)家中80%處于生育年齡的男性都接受這項(xiàng)手術(shù)。
若這些努力成功,那么其所帶來的回報(bào)是巨大的。法國(guó)巴黎凡爾賽大學(xué)公共衛(wèi)生專家Bertran Auvert稱,達(dá)到這一目標(biāo)會(huì)使這些國(guó)家中新感染HIV的人數(shù)減少一半。
不過一些科學(xué)家擔(dān)心,臨床試驗(yàn)中包皮環(huán)切手術(shù)的益處多多,但是若擴(kuò)大到試圖解決如此混亂的流行病時(shí),其效果可能不會(huì)達(dá)到相同的程度。另一個(gè)擔(dān)憂是對(duì)女人的影響,她們不會(huì)因此計(jì)劃獲得直接保護(hù),因此可能會(huì)面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。批評(píng)人士認(rèn)為,該項(xiàng)目可能會(huì)增加一些人群感染HIV的風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)檫@會(huì)鼓勵(lì)他們進(jìn)行有風(fēng)險(xiǎn)的性行為,比如放棄避孕套。
“實(shí)驗(yàn)只是表明,該手術(shù)可以在某種程度上減少病毒從女人到男人的傳播,而現(xiàn)在我們表現(xiàn)得好像這是唯一減少病毒傳播的方式一樣!惫芾碣澅葋喣喜楷斏寞懠惭芯克t(yī)生Philip Thuma說,“作為科學(xué)家,我們的工作應(yīng)該是退后一步,保留一些質(zhì)疑!
潛在入口
包皮環(huán)切手術(shù)可能會(huì)減少HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的想法可以追溯到1986年,目前在美國(guó)紐約愛因斯坦醫(yī)學(xué)院工作的內(nèi)科醫(yī)生Valiere Alcena當(dāng)時(shí)指出,海地和非洲中部的男性通常不會(huì)接受包皮環(huán)切手術(shù),從而使包皮上的病變成為艾滋病的潛在入口。
但是其他人并不同意,他們認(rèn)為一些人群并不適合該模式,而手術(shù)與艾滋病的相關(guān)性也可以由其他因素解釋,比如宗教習(xí)俗等。
2002年到2007年,科學(xué)家在非洲南部進(jìn)行了3個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。其中一個(gè)實(shí)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)由Auvert帶領(lǐng),為南非某地區(qū)的男性提供包皮環(huán)切手術(shù),并與未接受手術(shù)的另一組進(jìn)行比照。21個(gè)月后,手術(shù)組中有20例HIV感染病例,而未手術(shù)組有49例,相當(dāng)于手術(shù)使HIV感染風(fēng)險(xiǎn)下降了60%。其他兩個(gè)試驗(yàn)也取得了相似的結(jié)果。“在任何公共衛(wèi)生措施中,得到如此一致的結(jié)果都是非同尋常的!鳖I(lǐng)導(dǎo)肯尼亞實(shí)驗(yàn)的芝加哥伊利諾伊大學(xué)流行病學(xué)家Robert Bailey說。
2007年,WHO、UNAIDS和PEPFAR建議在14個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)非洲國(guó)家實(shí)施自愿醫(yī)療男性包皮環(huán)切(VMMC)的措施。
有限的保護(hù)作用
根據(jù)一項(xiàng)模擬研究,如果足夠的男性參與到這場(chǎng)運(yùn)動(dòng)中,HIV傳染率將會(huì)大幅下降,會(huì)在10年內(nèi)減少30%到50%的HIV感染病例,相當(dāng)于減少約340萬新感染病例。到2015年的2030萬次手術(shù),加上后續(xù)10年中的840萬次手術(shù),將會(huì)花費(fèi)約20億美元,但是會(huì)為到2025年的治療與護(hù)理費(fèi)用節(jié)省165億美元。
在接受自愿醫(yī)療包皮環(huán)切手術(shù)之前,很多人會(huì)接受HIV測(cè)試,這意味著更多的HIV病例會(huì)被發(fā)現(xiàn),更多的人會(huì)進(jìn)行治療!拔艺J(rèn)為包皮環(huán)切手術(shù)將會(huì)有非常重要的影響,因?yàn)樗暮锰幱泻芏!盉ailey稱。
不過,包括WHO、PEPFAR和進(jìn)行臨床試驗(yàn)的科學(xué)家等有關(guān)這場(chǎng)運(yùn)動(dòng)的支持者都強(qiáng)調(diào),應(yīng)確保病人理解手術(shù)只能提供有限的保護(hù),還需要他們繼續(xù)使用避孕套。
在這一過程中,參與者只會(huì)得到關(guān)于手術(shù)事宜和HIV測(cè)試的兩次咨詢講習(xí)。相比之下,臨床試驗(yàn)中的參與者會(huì)在手術(shù)前后以及接下來21個(gè)月里每隔6個(gè)月接受一次講習(xí)。一些公共健康倡導(dǎo)者認(rèn)為,實(shí)驗(yàn)中使用的咨詢方式應(yīng)該復(fù)制到廣泛的運(yùn)動(dòng)中,否則它們就不會(huì)有相同的效果。然而,在一個(gè)旨在涉及百萬人的運(yùn)動(dòng)中,讓所有參與者都得到定期的咨詢講習(xí)是很困難的。而且Auvert等研究人員都駁斥了咨詢的重要性,他們認(rèn)為這對(duì)接受手術(shù)者的行為影響很小!叭绻稍兙涂梢愿淖冃孕袨椴p少感染HIV的風(fēng)險(xiǎn),那我們?cè)诤茉缫郧熬涂梢宰柚狗侵轍IV的蔓延了!盇uvert如是說。
激勵(lì)措施
包皮環(huán)切手術(shù)運(yùn)動(dòng)的批評(píng)者和倡導(dǎo)者都認(rèn)為,要在2015年達(dá)到2000萬人做手術(shù)的目標(biāo)是一場(chǎng)戰(zhàn)役,因?yàn)槟壳翱傮w目標(biāo)只達(dá)到了15%。馬里蘭州約翰·霍普金斯大學(xué)衛(wèi)生傳播研究人員Erika Layer稱,在贊比亞的診所,大部分的談話都是關(guān)于如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)!斑@似乎成為了一種趨勢(shì)——盡其所能使人們進(jìn)入手術(shù)室!彼f。因此手術(shù)提供者想出了很多新點(diǎn)子來吸引更多的人。美國(guó)駐贊比亞大使館已經(jīng)開始與一些傳統(tǒng)上不會(huì)進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)的部落首領(lǐng)合作,希望他們可以“說服部落居民接受手術(shù),即使這在其歷史傳統(tǒng)上并不可取”,美國(guó)駐贊比亞大使Mark Storella表示。同時(shí),移動(dòng)診所會(huì)前往偏遠(yuǎn)地區(qū)招募接受手術(shù)的男性!坝捎赑EPFAR和其他機(jī)構(gòu),現(xiàn)在贊比亞的壓力很大!盩huma說。
其他國(guó)家也是如此。在肯尼亞,一些診所甚至在晚上提供“晚間包皮環(huán)切手術(shù)”,或者采取金錢激勵(lì)措施。更多的資金投入其中,這給當(dāng)?shù)貫槟行赃M(jìn)行手術(shù)的診所施加了很大的壓力。比爾與梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)實(shí)行了績(jī)效資金模式,基于實(shí)現(xiàn)手術(shù)目標(biāo)數(shù)量的能力來資助各機(jī)構(gòu)!拔艺J(rèn)為,我們必須關(guān)注這種激勵(lì)措施所產(chǎn)生的影響!笔煜ぴ擁(xiàng)目的一位不愿透露姓名的人士如是說。他質(zhì)疑,該措施是否會(huì)使手術(shù)提供者減少其他必要服務(wù)的開支,比如咨詢等。在一篇聲明中,蓋茨基金會(huì)的高級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人Sema Sgaier寫道:“要確保VMMC的實(shí)施不會(huì)影響護(hù)理水平!
從資助者到醫(yī)生,所有人都贊同,包皮環(huán)切手術(shù)的努力應(yīng)該是扼殺非洲艾滋病流行的廣泛戰(zhàn)略的一部分。Bailey稱,盡管2000萬人的目標(biāo)還是很遙遠(yuǎn),但這場(chǎng)運(yùn)動(dòng)會(huì)帶來巨大的好處。“即使你沒有達(dá)到目標(biāo),那也不能說你沒有對(duì)新感染病例數(shù)量的減少產(chǎn)生影響!彼f,“每個(gè)手術(shù)都有預(yù)防效果!
對(duì)那些生活在HIV流行中心地區(qū)的人們來說,這種預(yù)防效果盡管很有限,但仍舊很吸引人。Marvin對(duì)自己的決定充滿自信。他說:“我認(rèn)為,對(duì)我來說,這將是一件好事!
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