“我太年輕了，不能死啊，”我的病人說到�！拔业暮⒆舆�小。他們還需要我�！蔽腋�她解釋說，一次心臟病發(fā)作并不意味著會死：我們發(fā)現(xiàn)得早。在接下來的幾分鐘里，她會接受血管造影，以便移除冠狀動脈中的血塊；而且我們已經(jīng)開始給她進行硝化甘油點滴和血液稀釋劑輸液。但我理解她的恐懼。40出頭、身體健康的女性不應(yīng)該會突發(fā)心臟病。她沒有超重，從不吸煙，也沒有高血壓或高膽固醇病史，而且她的家中也沒有任何人曾經(jīng)有過任何心臟問題。當(dāng)我們把她推走的時候，她說她的胸口沒有那么疼了。她試著堅強起來，但我還是能看到她眼里的淚光。

　　二十分鐘后，介入心臟病專家和我盯著血管造影圖像。我的眼睛不停地掃回到給了我們診斷提示的心電圖上。心電圖表明有一個血塊阻塞了一條心臟動脈，但是造影顯示出的是完全干凈的動脈：無凝塊、無斑塊。我把這個好消息告訴了我的病人，然后看到她笑了出來并感謝上帝。

　　在接下來的24小時里，驗血結(jié)果證實她確實經(jīng)歷過一次心臟病發(fā)作。或許她的情況極為罕見，是短暫的冠狀動脈痙攣引起了心臟病發(fā)作。又或許她的動脈中曾經(jīng)有一個血塊，但由于使用了靜脈血液稀釋劑，所以在血管造影前血塊溶解了。血液測試和超聲影像顯示，心臟受到的損傷是很小的，可能是因為血流很快就恢復(fù)了正常。我為她和她的家人感到高興，但是，我又被一個老生常談的問題困擾住了。為什么一個年輕、健康且冠狀動脈正常的女性會經(jīng)歷一次嚴(yán)重的心臟病發(fā)作？

　　她一直在服用一種常規(guī)的處方藥：口服避孕藥。這種口服避孕藥罕見但卻顯著的副作用之一就是增加了血液凝塊形成的幾率。不同種類的藥風(fēng)險有所不同，但是服用口服避孕藥的女性承受的風(fēng)險可能比不用藥的女性高兩三倍，甚至更高。這種風(fēng)險仍然是小的：最近一項研究在丹麥對16萬婦女（15-49歲）進行了超過15年的監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)只有3311名婦女因為形成血塊而罹患了中風(fēng)，同時有1725名婦女經(jīng)歷過一次心臟病發(fā)作。我的病人使用的口服避孕藥經(jīng)多項研究證實與血液凝塊的形成有關(guān)。

　　在臨床實踐中，證明因果關(guān)系往往是非常困難的。診斷來自于對相關(guān)性或模式的認識，它通�；�于有根據(jù)的猜測而不是決定性的科學(xué)證據(jù)。在這一病例中，我們建議我們的病人停止使用口服避孕藥。她完全康復(fù)了，而且至今未見有血塊復(fù)發(fā)，也沒有其他嚴(yán)重的健康問題。我們可能永遠也不會明確地知道是不是避孕藥導(dǎo)致了她的心臟病發(fā)作，但她的病例嚴(yán)肅地提醒了我們，這些風(fēng)險是真實存在的。

　　20世紀(jì)60年代避孕藥的到來被喻為是一場將性欲與生育分離開來的社會革命。它賦予了女性權(quán)利，讓她們真正地控制生育，因為它提供了可靠而又可逆的避孕。女人能夠推遲或者防止生育而無需禁欲。如果她們想要一個孩子，她們可以停止用藥。多年以來，許多其他女性避孕措施已經(jīng)被開發(fā)出來。今天的女性可以選擇藥片、注射、貼片或?qū)m內(nèi)節(jié)育器——這其中的許多措施比20世紀(jì)60年代的方法更加可靠。

　　相比之下，男性避孕措施的選擇就有限得多了：要么絕育（輸精管結(jié)扎），要么用避孕套。輸精管結(jié)扎在19世紀(jì)后期開始被人們使用，而安全套的歷史則更為久遠。早在16世紀(jì)，意大利解剖學(xué)家加布里洛·法拉皮奧描述了一種亞麻套做成的避孕套，這種避孕套被用于防止梅毒的傳播。到了18世紀(jì)，避孕套作為男性避孕措施而受到重視，甚至被意大利冒險家賈科莫·卡薩諾瓦提到，他把避孕套描述成“英國大衣”。

　　避孕套可以防止性病的傳播，但作為一個生育控制措施，它們并不像包裝上看到的那么可靠。在依靠避孕套避孕的夫婦中，意外懷孕發(fā)生率高達18％。輸精管切除術(shù)是非常有效的，“失敗率”小于1%，但這種手術(shù)非常難以逆轉(zhuǎn)。一個后悔的念頭就意味著復(fù)雜的顯微手術(shù)和不確定的結(jié)果。當(dāng)一個社會越來越認識到男人和女人應(yīng)該公平地分擔(dān)責(zé)任和機會的時候，缺乏足夠的男性生育控制措施是令人震驚和費解的——特別是考慮到許多新的男性避孕方法在過去幾十年間已經(jīng)被開發(fā)出來，但至今還沒能讓公眾用上。

    新式的男性避孕措施可分為兩組：激素類和非激素類。激素類男性避孕藥通過降低睪丸內(nèi)的睪酮水平發(fā)揮作用，睪酮是驅(qū)動精子細胞產(chǎn)生的激素。大多數(shù)激素類男性避孕藥已經(jīng)在進行有關(guān)睪酮控制的臨床試驗，給藥方法包括注射、植入、口服或者貼片。通過提供過量的睪酮來抑制精子細胞的產(chǎn)生，這聽起來似乎有悖常理，但這種方法利用了男性生殖系統(tǒng)的一個內(nèi)部抑制機制來發(fā)揮功效。睪丸中睪酮激素的產(chǎn)生被腦垂體釋放的激素——促卵泡激素（FSH）和黃體生成素（LH）——激活。其中一些睪酮滲出睪丸，進入血液并通知大腦：“停止釋放FSH和LH，產(chǎn)生出來的睪酮已經(jīng)夠多啦！”

　　含睪酮的避孕措施通過提高血液中的睪酮含量來模擬這一機制，從而激活關(guān)閉信號。大腦做出反應(yīng)，停止FSH和LH的產(chǎn)生；睪丸停止產(chǎn)生自體的睪酮激素。睪丸內(nèi)的睪酮水平開始下降，最終會降到低于產(chǎn)生足夠精子細胞所必需的閾值。避孕藥提供的血液中的睪酮水平足以維持男性特征和男性的性欲，但無法彌補睪丸內(nèi)睪酮的損失，因此不能恢復(fù)精子細胞的產(chǎn)生。更新一代的激素類男性避孕藥將睪酮與另一類被稱為孕激素的合成激素結(jié)合了起來。孕激素也被用在女性避孕藥中，它們對于激活FSH/LH的關(guān)閉非常有效。

　　到目前為止，臨床試驗表明，這種避孕方法需要6周或更長的時間來讓精子數(shù)量下降到足以停止受精的程度。對于男性避孕藥副作用的研究目前沒有發(fā)現(xiàn)任何重大問題：痤瘡、體重增加、性欲增加而已。目前大多數(shù)男性避孕藥的試驗規(guī)模都很小，只招募10到100人，關(guān)于“成功”的測定基于達到檢測不到精子或精子數(shù)量很少的目標(biāo)。然而最終的有效性測試不是精子數(shù)量的下降，而是那些將這種避孕藥作為主要生育控制措施的夫婦對于意外懷孕的預(yù)防。這種藥效試驗需要招募大量的志愿者，并對他們進行昂貴的長期監(jiān)測。同時，還需要大規(guī)模的研究來確定激素類男性避孕藥的長期安全性。

　　曾經(jīng)開展過的最大的男性避孕藥藥效試驗之一是由世界衛(wèi)生組織（WHO）和總部設(shè)在美國的生殖健康研究機構(gòu)康拉德贊助的。這項涉及到多家醫(yī)學(xué)/研究中心的具有里程碑意義的研究被稱做TU/NET-EN二期試驗，旨在回答有關(guān)激素類男性避孕藥長期安全性和有效性的關(guān)鍵問題。試驗在2008年和2010年之間招募到200多對夫婦。試驗采用的避孕措施是將一種長效睪酮（十一酸睪酮，或稱TU）和一種長效孕激素（庚酸炔諾酮，或稱NET-EN）相結(jié)合，每兩個月通過注射給藥。該試驗包括一個初始用藥階段來抑制精子的生產(chǎn)，和一個隨后的“療效階段”，“療效階段”要求夫婦完全依靠這種形式節(jié)育一年。然而，該試驗在2011年4月被提前終止。試驗的顧問委員會在研究志愿者中注意到，抑郁、情緒變化和性欲增加的比例高于了預(yù)期。到試驗結(jié)束時止，僅有110對夫婦完成了為期一年的“療效階段”；他們的療效結(jié)果將在不久的將來公布。

　　這項試驗并沒有包括一個使用安慰劑的對照組，所以研究人員還不能確定觀察到的副作用是不是激素組合的結(jié)果，或者是頻繁注射的副作用。就像我們不能對病人施用“安慰劑”或進行假手術(shù)一樣，我們在良心上也不能把受試者分配到一次避孕效果試驗的安慰劑組，因為大多數(shù)安慰劑組的夫妻會意外懷孕。

　　世衛(wèi)組織/康拉德試驗的中止是讓男性避孕藥進入市場的一次重大挫折。它也提出了難以解決的倫理問題：如何在男性避孕試驗中評價副作用。既然所有的藥物都必然具有一定的副作用，那么什么樣的副作用是足以終止試驗的？女性避孕與突破性出血、情緒變化、血液凝塊形成的風(fēng)險增加以及其他副作用有關(guān)。那么，為什么我們就該對男性避孕設(shè)置一個不同的標(biāo)準(zhǔn)？

　　這里糾結(jié)之處在于女性避孕防止的是懷孕者本人的意外懷孕。由于某些婦女懷孕后會產(chǎn)生重大的健康問題，避孕副作用的風(fēng)險可以被避免意外懷孕的好處抵消掉。但是，男人不會直接體驗到懷孕帶來的健康風(fēng)險——他們的女性伴侶去體驗。因此從倫理上說，要想證明激素類男性避孕藥副作用的合理性就變得更加困難了。

　　那么非激素類男性避孕藥呢？非激素類避孕藥不針對連接大腦和睪丸的激素軸，而是直接作用于精子細胞的產(chǎn)生、活性或運動。這類方法的其中之一被稱做“化學(xué)輸精管切除術(shù)”。RISUG（代表“可控可逆的精子抑制”）是由印度的蘇加·古哈醫(yī)生開發(fā)的，這種方法已經(jīng)進入了三期臨床試驗。在標(biāo)準(zhǔn)的輸精管結(jié)扎中，輸精管（睪丸中精子細胞的自然運輸通道）被切斷并密封，使精子無法進入精液。在RISUG中，一種合成聚合物被注入到輸精管中并發(fā)揮同樣的效果，但其引人注目的好處在于，這種聚合物可以進一步通過一套簡單的程序移除，移除后應(yīng)該會恢復(fù)正常的精子細胞運動通道。

　　RISUG并不是沒有需要注意的地方。它需要一個小的外科手術(shù)，這一點不同于服用避孕藥或接受注射。同時，RISUG的可逆性是基于動物試驗的。我們還不知道在人類身上逆轉(zhuǎn)這一過程能否恢復(fù)男性的生育能力。目前在印度獲得的臨床試驗數(shù)據(jù)無論在安全性還是有效性上，都已經(jīng)非常振奮人心。非營利性的帕瑟瑪斯基金會已經(jīng)獲權(quán)在美國以精管膠的名字使用和銷售RISUG，而且他們還打算在今年或明年啟動第一次美國臨床試驗。RISUG很可能無法創(chuàng)造出那種會吸引一家制藥公司的利潤：合成聚合物不貴，而且一次聚合物注射就足以抑制生育很多年。因此，讓公眾用上RISUG的唯一希望就是來自非營利組織或政府部門的支持。

　　其他非激素類避孕措施目前正處在動物研究中。紐約人口委員會的科學(xué)家多洛雷斯·莫魯格和鄭全仁已經(jīng)指明，名為阿珠丁的化合物通過誘導(dǎo)未成熟的精子釋放對動物造成可逆的不孕。休斯敦貝勒醫(yī)學(xué)院和波士頓達納-法伯癌癥研究所的實驗室間的一項合作研究表明，一種指向表觀遺傳酶BRDT的小分子JQ-1能夠可逆地抑制精子細胞的產(chǎn)生和雄性小鼠的生育能力。但這些研究距離實際應(yīng)用還有很長的路要走。在可以進行哪怕只是小規(guī)模的人類試驗之前，動物試驗額外的安全性和有效性研究可能還要花上5年甚至更長時間。

　　如果這些激素類和非激素類的男性避孕藥已經(jīng)在過去的幾十年里被開發(fā)出來，而且其中一些已經(jīng)在小規(guī)模臨床試驗中表現(xiàn)出合理有效，那么為什么它們還不能供大眾使用？最近，德國明斯特大學(xué)的教授、男性生育領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物埃伯哈德·尼施拉格描述了世衛(wèi)組織/康拉德藥效試驗暫停對他所在領(lǐng)域的影響：

　　男性避孕藥要想獲準(zhǔn)供公眾使用還需要更多來自更大臨床試驗的安全性和有效性數(shù)據(jù)。世衛(wèi)組織/康拉德試驗的暫停應(yīng)該促成一項對于副作用科學(xué)基礎(chǔ)的研究，而且可以引發(fā)一項對于改進后的激素類男性避孕藥的新試驗。但是，醫(yī)藥行業(yè)不準(zhǔn)備做出投資。

　　醫(yī)藥行業(yè)對于男性避孕藥的沉默原因有多種。女性避孕藥的有效性和接受度設(shè)置了一個較高的競爭門檻。在對男性沒有直接健康利益的同時證明潛在副作用的合理性，這個倫理問題是另一道障礙。最近，美國有關(guān)女性避孕藥是否由醫(yī)療保險覆蓋的爭議凸顯了一個更大的不確定性：如果男性避孕藥推出市場，誰來買單？

　　只有當(dāng)男性避孕藥擁有一個大市場的時候，這些投資才意義。初步調(diào)查顯示男性避孕藥似乎還有前途：2000年，愛丁堡大學(xué)的婦產(chǎn)科教授安娜·格萊西爾和她的合作者發(fā)表了一項國際調(diào)查，調(diào)查針對在蘇格蘭、南非和中國的計劃生育診所接受服務(wù)的1894名婦女。大多數(shù)女性支持“男性藥”的想法，并表示她們的伴侶會使用它。

　　2005年，柏林流行病與衛(wèi)生研究中心的克拉斯·海涅曼開展了一項后續(xù)研究，他在歐洲、亞洲、北美和南美調(diào)查了超過9000名男性。受訪者對于新一代男性避孕藥使用意愿最高的有西班牙（71％）、德國（69％）、墨西哥（65％）、巴西（63％）和瑞典（58％）。在美國（49％）和法國（47％）有將近一半的人表示有興趣。另一方面，對新一代男性避孕藥反對聲音最高的是印度尼西亞（34％）和阿根廷（42％）。這些調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，對于男性避孕藥的使用，在男人和女人中都存在一股廣泛的國際意愿，但對于這種假想“男性藥”的認可是言過于行。使用新一代男性避孕藥需要一種非常重大的轉(zhuǎn)變，一種關(guān)于避孕責(zé)任和避孕負擔(dān)在男性和女性間的轉(zhuǎn)變。只有男性避孕藥變得隨處可見，我們才會知道避孕在實踐中會變成什么樣子。

　　科學(xué)和文化的挑戰(zhàn)可能也能解釋為何醫(yī)藥行業(yè)興趣缺缺。小規(guī)模臨床試驗的藥效數(shù)據(jù)表明，男性對于激素類避孕的反應(yīng)存在顯著的生物不一致性。比如：抑制精子細胞生產(chǎn)似乎對亞裔男性比對白人男性更為有效。更有甚者，對于避孕的反應(yīng)很有可能在一個民族中也有顯著的多樣性。男性避孕不會是一種“一藥通”的做法，很有可能一人一藥才會管用。引進男性避孕的文化挑戰(zhàn)也是艱巨的。天主教會堅決反對一切形式的避孕；而正如調(diào)查結(jié)果顯示，男人對于男性避孕藥的態(tài)度有顯著的多樣性。

　　因此，制藥公司不愿意投資數(shù)百萬美元進行大規(guī)模臨床試驗也并不奇怪。但是，如果沒有這樣的試驗，男性避孕藥就得不到推向市場所必需的監(jiān)管部門的批準(zhǔn)。我們已經(jīng)陷入了一個僵局。作為一個社會，我們認識到了提供生育控制選擇的重要性，但是有效避孕（及其副作用）大部分是由女性承擔(dān)的。男人可能永遠無法分攤到懷孕的生理負擔(dān)，但是他們可以分擔(dān)育兒和避孕的責(zé)任。如果市場不能支持這一點，我們需要找到一個替代方案。

　　制藥公司在利潤的基礎(chǔ)上做出投資決策，而非營利組織和政府機構(gòu)則有支持走向公平共享研究的優(yōu)勢，這些研究得到的東西并不帶有明確的貨幣價值。雖然非營利組織和政府機構(gòu)并不是制藥行業(yè)的一部分，但如果他們能夠開展必要的更大的臨床試驗，確定男性避孕的藥效和安全性，那么對于任何感興趣的制藥商而言，投資風(fēng)險就會變得最小，他們就可以投資調(diào)研，對避孕藥進行大規(guī)模生產(chǎn)并市場化。

　　啟動冷淡的新型男性避孕藥研發(fā)需要大量的教育和支持。精管膠背后的非營利性帕瑟瑪斯基金會和舊金山的男性避孕信息項目在面對這一挑戰(zhàn)時開了一個好頭，它們提供了有關(guān)男性避孕研究的信息。政客需要進行游說，確保專門開展男性避孕研發(fā)的政府研究機構(gòu)有充足的資金。還有一部分需要公眾的支持：研究項目一直在尋找男性志愿者；非營利組織研究男性避孕要依靠捐贈。男性避孕是給群眾集資機會的一個極好的例子。

　　在開發(fā)出一個有別于避孕套和輸精管結(jié)扎的男性避孕方法問題上，已經(jīng)有了一次全社會的失敗，但現(xiàn)在我們有機會去糾正它。誰將邁出下一步？